Pré-Inscription – byLMD.

Pré-inscription
séjours adaptés

Séjour souhaité

Centres d’intérêt / activités favorites

Nom

Prénom

Date de naissance

Âge

Sexe

Adresse complète

Téléphone

Adresse e-mail

Numéro de sécurité sociale

Photo d'identité (à joindre)

Nom et prénom

Lien avec le participant

Adresse (si différente)

Téléphone (portable)

E-mail

Type de protection juridique

Organisme tutélaire le cas échéant

Nom de l'organisme

Référent

Téléphone

E-mail

Le participant est-il capable de :
Cochez si OUI et précisez si besoin

Autonomie

Se laver seul(e) S’habiller seul(e) Aller aux toilettes seul(e) Gérer son hygiène intime

Autonomie

Se repérer dans un lieu Gérer son argent de poche Comprendre les consignes simples Participer à la vie en groupe

Aides nécessaires

Médecin traitant – Couverture (CPAM / Mutuelle)

Diagnostic / pathologie(s) principale(s)

Allergies (alimentaires, médicamenteuses, autres)

Antécédents médicaux ou chirurgicaux importants

Traitement(s) médical(ux) en cours

Médicament / Posologie / Moment de prise / Mode d’administration

Aide à la prise de traitement nécessaire ?

Peut-il / elle reconnaître et signaler une douleur ?

Présente-t-il / elle des troubles du comportement ?

Si oui, lesquels ?

Facteurs déclencheurs / conduites à adopter :

A-t-il / elle déjà fait des crises d’épilepsie ?

Date de la dernière crise

Traitement ou protocole à suivre

Diabète ?

Type / traitement / régime particulier

Régimes alimentaires ou besoins spécifiques ?

Marque-t-il un trouble de la marche ?

A-t-il besoin d’un matériel spécifique ? (fauteuil, canne…)

Comportement général (sociable, réservé, agité, etc.)

Peurs / phobies connues

Sait-il exprimer ses besoins / émotions ?

Gère-t-il bien la frustration ?

Peut-il participer à des activités collectives ?

Habitudes particulières / rituels

Centres d’intérêt

Activités pratiquées habituellement

Activités refusées ou non appréciées

Peut-il participer à des activités sportives douces ?

Peut-il aller à la piscine ?

Sait-il nager ?

Séjours précédents (expérience en collectivité)

Ce qu’il faut savoir absolument

Documents à fournir (cocher les documents joints)

Documents à fournir

Photocopie de la carte d’identité Photocopie de la carte Vitale Attestation de mutuelle Ordonnance médicale à jour Protocole de soins (si nécessaire) Fiche sanitaire de liaison Attestation de responsabilité civile Carnet de vaccination (copie) Justificatif de protection juridique

Documents

J’autorise les responsables du séjour à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale.

J’autorise la participation à toutes les activités prévues durant le séjour (sauf contre-indications notées).

J’autorise l’utilisation d’images (photos / vidéos) du participant à des fins de communication du séjour.

Paris le

Signature du représentant légal / tuteur

Le fait de remplir ce dossier ne vaut pas inscription définitive. Une prise de contact sera effectuée par la coordinatrice des séjours afin d’échanger avec vous et évaluer l’adéquation du séjour avec le profil du participant. L’inscription ne sera validée qu’à l’issue de cet échange.